[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]
[IMIĘ I NAZWISKO]
[ULICA, NUMER DOMU / LOKALU]
[KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ]
PESEL: [PESEL]
E-mail / telefon: [OPCJONALNIE]
[WYBIERZ JEDEN WARIANT NAGŁÓWKA ADRESATA I USUŃ POZOSTAŁE]
[WARIANT NAGŁÓWKA 1 – bank albo instytucja pożyczkowa]
[PEŁNA FIRMA, np. XYZ Bank S.A. / XYZ Finance sp. z o.o.]
[ULICA, NUMER]
[KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ]
do wiadomości: Inspektor Ochrony Danych ([ADRES E-MAIL IOD])
[WARIANT NAGŁÓWKA 2 – firma windykacyjna jako wierzyciel]
[PEŁNA FIRMA, np. XYZ S.A.]
[ULICA, NUMER]
[KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ]
do wiadomości: Inspektor Ochrony Danych ([ADRES E-MAIL IOD])
[WARIANT NAGŁÓWKA 3 – fundusz sekurytyzacyjny]
[NAZWA FUNDUSZU] Niestandaryzowany Sekurytyzacyjny Fundusz Inwestycyjny Zamknięty
reprezentowany przez [NAZWA TFI] S.A.
[ULICA, NUMER, KOD, MIEJSCOWOŚĆ – adres TFI]
za pośrednictwem serwisera: [PEŁNA FIRMA SERWISERA], [ADRES]
[WARIANT NAGŁÓWKA 4 – operator telekomunikacyjny / dostawca mediów / inny przedsiębiorca]
[PEŁNA FIRMA]
[ULICA, NUMER]
[KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ]
Dział reklamacji / Inspektor Ochrony Danych ([ADRES E-MAIL])
Sprzeciw wobec zamiaru przekazania danych do biura informacji gospodarczej (art. 15a ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych)
Dotyczy: wezwania do zapłaty z dnia [DATA], doręczonego dnia [DATA], zawierającego ostrzeżenie o zamiarze przekazania danych do [NAZWA BIURA], w sprawie zobowiązania z tytułu [umowy … nr … / faktury nr …] w kwocie [KWOTA] zł.
Na podstawie art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 85; dalej: „u.u.i.g.”) zgłaszam sprzeciw wobec zamiaru przekazania moich danych do biura informacji gospodarczej i oświadczam, że:
[WYBIERZ:]
- kwestionuję istnienie zobowiązania [w całości / w części co do kwoty …], ponieważ [OPIS: usługa nie została wykonana / umowa została wypowiedziana dnia … / reklamacja z dnia … nie została rozpatrzona / kwota została zawyżona o … / nigdy nie zawierałem/-am umowy];
- uznaję roszczenie za przedawnione [w całości / w części] i podnoszę zarzut przedawnienia: roszczenie stało się wymagalne dnia [DATA], termin przedawnienia [3 lata / 6 lat] upłynął z dniem [DATA]; zgodnie z art. 117 § 2¹ Kodeksu cywilnego po upływie terminu przedawnienia nie można domagać się zaspokojenia roszczenia przysługującego przeciwko konsumentowi;
- zobowiązanie zostało wykonane dnia [DATA] (załączone potwierdzenie), więc brak podstaw do wpisu (art. 14 ust. 1 pkt 2 u.u.i.g.).
Wzywam do odstąpienia od przekazania informacji do biura. Jeżeli mimo sprzeciwu przekażą Państwo informację gospodarczą, są Państwo obowiązani zawrzeć w niej dane o zakwestionowaniu zobowiązania [uznaniu go za przedawnione] (art. 15a ust. 3 u.u.i.g.); przekazanie informacji nieprawdziwej jest wykroczeniem (art. 48 ust. 1 u.u.i.g.), a przekazanie informacji o roszczeniu przedawnionym wbrew podniesionemu zarzutowi może stanowić naruszenie moich dóbr osobistych (art. 23 i 24 Kodeksu cywilnego).
Proszę o pisemne potwierdzenie otrzymania sprzeciwu i o informację o sposobie jego rozpatrzenia w terminie 14 dni.
Załączniki:
- kopia wezwania do zapłaty z ostrzeżeniem
- [dokumenty: reklamacja / potwierdzenie zapłaty / korespondencja]
.......................................
[własnoręczny podpis]
